Formulario PDF

Adhesión Colegio Alemán

Boletín de Adhesión Colegio Alemán – Curso 2022-2023

    Es recomendable usar Mayúsculas

    ASEGURADO
    Padre / Madre / tutor del Alumno


    Nombre y Apellidos *

    Domicilio *
    (Calle, número, piso, puerta, etc..)

    Poblacion *

    Código Postal *

    Fecha Nacimiento *
    (Del Asegurado)

    Profesión *

    Estado Civil *


    DNI *
    (Del Asegurado 12345678X)

    Teléfono1 *

    Teléfono2

    Email *

    IBAN *
    (Domiciliación Bancaria (24 Dígitos) con formato ES00-1111-2222-3333-4444-5555)


    DATOS DEL ALUMNO


    Alumno *

    Curso *



    CUESTIONARIO MÉDICO


    ¿Tiene Vd. seguros de Vida en otras Compañías? *



    ¿Está actualmente en perfecto estado de salud? *



    ¿Ha sido Vd. rechazado o aplazado por alguna Compañía de Seguros de Vida? *



    ¿Hizo Vd. el servicio militar? *

    ¿En qué arma?



    ¿Fue Vd. exceptuado? *

    ¿Por qué motivo?



    ¿Ha padecido Vd. o padece enfermedad? (En caso afirmativo detállese) *
    (si, nombre de enfermedad - No



    ¿Ha sido Vd. herido u operado? *

    Fecha y motivo



    Si es mujer, ¿está encinta?

    ¿En qué mes?



    Nombre de su médico habitual *



    FECHA Y FIRMA


    Sirviendo la presente propuesta de base para el Contrato, declaro solemnemente que las anteriores declaraciones son exactas y que en la actualidad me encuentro en perfecto estado de salud, sin tara ni enfermedad alguna que pueda agravar el riesgo, aceptando en caso contrario la nulidad del Contrato.


    Fecha de la Firma *

    RGPD *
    (Reglamento General de Protección de Datos - https://sotomayorycia.com/proteccion-de-datos


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